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尖锐湿疣( condyloma acuminata，CA) ，也称为肛门 生 殖 器 疣( anogenital warts) ，是由人乳头瘤病毒( human papillomavirus，HPV) 感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。多发生于生殖器、肛门或肛周部位的皮肤、黏膜上，也可累及腹股沟或会阴等区域。该病容易复发，需长时间反复治疗，严重影响患者的生活质量。临床医师对尖锐湿疣治疗的选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持。因此，非常有必要制定一套以循证医学为基础、贴近临床实际的诊疗指南为各级临床医师提供诊疗建议和参考。
本版《中国尖锐湿疣临床诊疗指南( 2021) 》是对《尖锐湿疣诊疗指南( 2014) 》的修订和更新。由中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科分会和中国康复医学会皮肤性病委员会，遵照最新的国内外尖锐湿疣研究进展和国内临床实践，并结合我国国情，经过反复讨论与斟酌制定而成。希望给从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗的建议和参考。

1 病原学
HPV 是一类无包膜的双链 DNA 裸病毒，属于乳头瘤病毒科。目前已鉴定出 200 多种 HPV 亚型，其中40 多种亚型可通过性接触传播并感染肛门生殖器区。可根据致癌风险将 HPV 分为低危型和高危型。90% ～ 95% 的尖锐湿疣病例是由低危型病毒 HPV6 型和 11 型引起的。

2 自然病程
HPV 已与人类共存数千年，人类是它的原始宿主和储存宿主。HPV 在人体内的生活过程尚不完全清楚。HPV 生命周期始于通过微小创伤感染基底细胞，其基因组在宿主基底细胞中保持低拷贝数。上皮细胞分化后，病毒复制到高拷贝数并表达衣壳基因( L1 和 2) ，产生后代病毒体从上皮表面释放。动物实验显示 HPV 可以长期低拷贝表达于基底细胞中，并可以逃逸机体的免疫监视，而免疫抑制状态可以触发 HPV 病毒的重新激活。
有资料显示，在通过性行为接触 HPV后，大多数人将在 1 年内检测出 HPV。也有资料显示: 大多数免疫正常的人，生殖器感染仅为暂时性，持续 1～2 年，并不引起后遗症，少数人即使免疫能力正常感染也可持续。而少部分 HPV 持续感染者可进展为癌。子宫颈和肛门直肠的皮肤黏膜移行带是发展成癌的高风险部位。尖锐湿疣首次出现后，疣的数量和大小可能会增加，也可能会自行消退。即使肉眼可见的疣体消退后，HPV 感染可能仍持续存在，机械刺激、损伤、免疫抑制、炎症及其他细胞外因素均会影响潜伏感染细胞中的病毒拷贝数，可能导致疣体复发。

3 流行病学

发病率： 肛门-生殖器HPV感染常见，从宫颈细胞学样本估计，全球细胞学正常人群的校正感染率为11.7%。大部分为亚临床感染和潜伏感染。尖锐湿疣的全球估计发病率为(160～289)/10万人年，其中男性发病率为(103～168) /10万，女性为(76～191)/10万。尖锐湿疣有非常高的复发率，有大样本的资料显示男性人群复发病例的发生率为(47～163)/10万，女性人群为(23～110) /10万。

我国 2008-2016 年国家性病监测点尖锐湿疣报告发病率为(24.65~29.47) /10万，其中男性发病率为(25.91~28.97)/10 万，女性为(23.30~29.99) /10 万，低于全球发病率。

传染源：人类是 HPV 的唯一天然宿主，感染者是 HPV 的传染源，其生殖器皮肤黏膜内含有较多的HPV，是 HPV 贮存库，也是病毒播散源，可通过性接触而传染给配偶或性伴，包括同性恋者中的互相传染。

4 传播途径
性传播途径是最主要的传播途径。异性或同性性行为中的皮肤黏膜接触均可造成感染。
垂直传播常见于生殖道感染 HPV 的母亲通过胎盘、阴道分娩等途径传播给新生儿，如儿童呼吸道复发性乳头状瘤可能是患儿感染 HPV6/11 所致。
间接接触传播少部分患者可能通过非性接触传染而发病，有资料显示，10%的女性在有性生活前就感染了HPV，提示口、手与生殖器的接触也可传染 HPV。

5.治疗
一般原则以尽早去除疣体为目的，尽可能消除疣体周围亚临床感染以减少或预防复发。目前没有有效的针对HPV的抗病毒药，不能靠系统应用抗病毒药根除 HPV 感染。外科及物理疗法可以去除肉眼可见的疣体，所有疗法均有可能复发，不同的文献报告的复发率差别很大，在10%～70%之间，3个月内复发率最高，随着时间延长复发率逐渐下降。治疗后应定期随访。

治疗方法的选择尽管临床有医生使用抗病毒药以外的免疫调节药物来治疗尖锐湿疣，但这些方法均未被国内外尖锐湿疣临床指南所提及，现有的治疗方法均为局部治疗，包括药物、物理、手术、化学的方法。但是目前没有确切的证据表明某种治疗方案优于其他，也没有任何一种治疗方案适合于所有患者以及所有疣体。所有的治疗方法都有其优点和局限性，并且都存在较高的复发率。可根据疣体大小、数目、部位、形态以及患者的意愿、经济条件、不良反应，并充分考虑患者年龄、免疫状态、依从性等个体差异，选择个体化治疗方案也可联合治疗。男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体( 单个疣体直径<5 mm，疣体团块直径<10 mm，疣体数目<15 个) ，可由患者自己外用药物治疗。为了确保治疗效果，在门诊时应该向患者提供用药指导。局部治疗可出现局部皮肤的瘙痒、烧灼感、糜烂和疼痛等反应。不主张采用毒性大的药物( 如鬼臼树脂) 或易产生瘢痕的方法。

6 主要药物治疗
(1)0.5% 鬼臼毒素酊或 0. 15% 鬼臼毒素软膏据报道，0.5% 鬼臼毒素酊疣体清除率为36%～83%，0.15% 鬼臼毒素软膏的疣体清除率为43%～70%，疣体清除后8～21周的复发率为6%～100%。
作用机制: 鬼臼毒素是一种抗有丝分裂的药，具有细胞毒性，可以导致疣体坏死。
适应症: 适用于治疗直径≤10 mm 的生殖器疣。对柔软、非角质化的较小疣体效果较好。
使用方法及注意事项: 外用 2 次/d，连续 3d，随后停药4d，7d 为一疗程。如有必要，可重复治疗达 3个疗程。0.5% 鬼臼毒素酊涂药后应待药物自然干燥，并在1～4h后彻底清洗。需注意保护皮损周围的正常皮肤、黏膜。有破损的皮损不适合用。注意药物吸收可能会引起系统性副作用。0.5% 鬼臼毒素酊每日用量不超过1mL。
副作用: 以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。治疗时可以用凡士林保护外周皮肤。另外，此药有致畸作用，孕妇忌用。育龄期妇女治疗期间需注意避孕。
(2)5% 咪喹莫特乳膏治疗16周的疣体清除率为35%～75%，疣体清除后的复发率为6% ～ 26%。
作用机制: 咪喹莫特是局部免疫活性增强剂，可以刺激干扰素及其他细胞因子的产生。
适应症: 对柔软、非角质化的疣效果较好，复发率较低。
使用方法及注意事项: 涂药于疣体上，隔日 1 次，睡前外用，3 次/周，用药 6 ～ 10 h 后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至 16 周。5% 咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣的优点为复发率低。可单独使用，但起效较慢，目前多与冷冻、CO2激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有一定的应用价值。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。在临床研究中，女性的疣体清除率高于男性，平均清除时间也比男性短。
副作用: 以局部刺激如瘙痒、灼痛、红斑、糜烂为主，色素减退也有过报道。少数病例报道显示咪喹莫特乳膏与炎症或自身免疫性皮肤病的加重存在关联，如银屑病、白癜风和苔藓样皮肤病。对于银屑病患者使用咪喹莫特应慎重。局部的炎症反应一般不会严重到影响进一步的治疗。如果发生重度炎症反应，则应停止用药直到炎症消退，然后再以更低的频率重新开始用药。
(3)茶多酚软膏
目前该药在我国未上市，国内没有用药经验，所以推荐等级为有条件推荐。该药物从绿茶中提取，含有效成分儿茶素。研究发现疣体清除率为47%～59%，与咪喹莫特乳膏相似。一项随访12周的研究发现，疣体清除后的复发率为7%～11%。
作用机制: 目前作用机制不确定，但根据研究报道具有多种免疫调节和抗增殖作用。
适应症: 适用于肛周、外生殖器的尖锐湿疣，治疗尿道、阴道、宫颈、肛门内等部位疣体的疗效及安全性尚未得到评估。
使用方法及注意事项: 涂抹3次/d，将软膏涂于疣体上，用手指涂抹以形成一层薄薄的药膜。用药后无需洗掉，直至疣体清除。用药时间最长不超过 16 周。该药不能用于阴道或肛门，且在性接触前或在阴道塞入月经棉条前应将药膏洗掉。孕妇禁用。
副作用: 最常见的副作用是红斑、瘙痒、烧灼感、疼痛、溃疡、水肿、硬结和水疱。
(4)物理治疗 包括冷冻治疗、电外科治疗、激光治疗、微波治疗和温热治疗。可作为主要的治疗方法。大多数情况采用局部浸润麻醉，添加肾上腺素可减少出血风险，但在阴茎和阴蒂区域使用时有潜在的坏死风险，存在争议。使用激光( 特别是CO2激光) 或相关的电外科方式治疗过程产生的烟雾中含有传染性HPV 微粒并可在一定时间悬浮，建议佩戴医用外科口罩( 如 FFP2 / FFP3 型口罩) 并配备烟雾净化系统( 强烈推荐，证据等级 B)。

咪喹莫特乳膏简介：
咪喹莫特(Imiquimod)是一种免疫调节剂,能够在用药局部诱生多种细胞因子及相关产物，从而产生免疫调节及间接抗病毒作用，属于非核苷类异环胺类药;咪喹莫特由美国3M公司首先研发成功。经美国FDA批准, 5%咪喹莫特乳膏剂于 1997年11月在美国首次上市;咪喹莫特(Imiquimod)用于治疗成人生殖器及肛周尖锐湿疣(CA)，咪喹莫特是美国疾病控制和预防中心(CDC)和《欧洲性传播疾病治疗指南》治疗尖锐湿疣的推荐用药。2010年10月14日美国FDA批准增加咪喹莫特用于治疗光化性角化病(AK)、基底细胞癌(BCC)适应症。

产品基本信息
1.通用名：咪喹莫特乳膏（丽科杰）
2.规格：3g:0.15g、5g:0.25g、10g:0.5g
3.包装：1支/盒
4.适应症：用于治疗外生殖器和肛周尖锐湿疣。

用法用量
涂药于疣体上，隔日 1 次，睡前外用，3 次/周，用药 6 ～ 10 h 后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至 16 周。-----《2021版中国尖锐湿疣临床诊疗指南》

参考文献：
[1]咪喹莫特乳膏说明书
[2]中国尖锐湿疣临床诊疗指南(2021)
以上内容仅供医学药学专业人士阅读
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